Papilledema

Generellitet

Papilledema (eller ødem i optisk skive) er hevelsen i optisk skive, det vil si den delen av retinalplanet som tilsvarer opprinnelsen til optisk nerve (II par kranialnerver). På dette nivået er faktisk axoner konvergerer med omtrent en million ganglionceller i netthinnen, i ferd med å forlate okulærkloden for å gå mot diencephalon. Med andre ord representerer optisk skive begynnelsen på nervebanene som er involvert i synet, i stand til å overføre informasjon fra netthinnen til den visuelle cortex.

Papillem i streng forstand er forårsaket av økt trykk inne i hjernen (intrakranial hypertensjon) og kan være forbundet med traumer, svulster, abscesser eller hjerneblødninger. Dessverre forårsaker denne patologiske hendelsen ikke tidlige symptomer, selv om synet kan være midlertidig forstyrret.
Diagnosen stilles gjennom oftalmoskopi, etterfulgt av ytterligere undersøkelser, vanligvis neuroradiologiske, med sikte på å identifisere årsaken.

Terapien er rettet mot den underliggende sykdommen og må settes på kortest mulig tid for å unngå permanente utfall for det visuelle apparatet eller verre konsekvenser sekundært til intrakranial hypertensjon.

Optisk plate: hva er det?

Optisk skive (eller optisk plate) er et lite ovalt område av retinalplanet, med en diameter på 1,5-2 millimeter og hvitaktig i fargen. Ligger lavt og medialt til øyets bakre pol, nasalt til makulaen, har dette området veldefinerte marginer og en flat eller utgravd overflate i midten.
Optisk skive er det eneste blinde området på netthinnen, da den er blottet for fotoreseptorer.
Fra midten av optisk skive kommer blodårene som forsyner øyet.

Patogenese

Optisk skiveødem sekundært til intrakranial hypertensjon er nesten alltid bilateralt, så begge synsnervene virker hovne.
Forekomsten av dette tegnet avhenger av "trykkøkningen i området mellom arachnoid meninges og pia mater som omgir synsnerven, kommuniserer med det endokranielle subaraknoidrommet og er fylt med cerebrospinalvæske (også kalt CSF eller cerebrospinalvæske). Økningen i intrakranielt trykk overføres derfor gjennom CSF også inne i optisk nervekappe, noe som forårsaker kompresjon rundt det og en hevelse av axonene som er posterior til optisk skive. Dette fenomenet hindrer også venøs retur gjennom netthinnenes sentrale vene, som løper inne i synsnerven og drenerer blodet fra øyet.
I den innledende fasen er optisk skive hyperemisk og uten den normale fysiologiske utgravningen; marginene svulmer, stiger opp på netthinneplanet og blir mer uskarpe. Deretter vises venøs stase av papillære vener, som virker overbelastet og kan gjennomgå hyppige blødninger.

I de mer avanserte stadiene kan optisk skive gjennomgå atrofi, en tilstand som innebærer degenerasjon av synsnerven og utbruddet av alvorlige synsforstyrrelser.

Årsaker

Papilledema er et tegn på forhøyet intrakranielt trykk.
Årsakene inkluderer:

• Primær eller sekundær hjernesvulst;
• Hjernen abscess;
• Hodeskade;
• Hjerneblødning;
• Meningitt;
• Encefalitt;
• Arachnoid vedheft;
• Trombose i grotten eller dural sinus;
• Pseudotumor cerebri (idiopatisk intrakranial hypertensjon).

Symptomer

Optisk plateødem påvirker ikke synet i utgangspunktet: synsskarphet og pupillysrefleks er vanligvis normalt. I senere stadier vises imidlertid visuell uskarphet, periodiske scotomer, synsfeltdefekter og diplopi. I tillegg kan pasienter presentere symptomer som kan tilskrives "økt intrakranielt trykk: jetoppkast, hodepine, tinnitus, parestesi og bevissthetsendringer.
På den annen side oppstår en klar nedgang i visuell kapasitet ved begynnelsen av progressiv atrofi av synsnerven, som innledes med episoder med flyktig amaurose (forbigående blindhet).

Diagnose

Klinisk evaluering av papilledem begynner med observasjon av fundus med oftalmoskopet. Denne undersøkelsen avslører overbelastede og kronglete retinale vener og en hyperemisk optisk skive med myke kanter. Ved oftalmoskopisk undersøkelse kan det i tillegg finnes blødninger i papillære og peripapillære områder, men ikke i netthinnen.
Oftalmoskopi kan gi et funn som ligner på papillærinfarkt i synsnerven, papillitt eller intraorbital optisk nevritt, derfor må utfallet av undersøkelsen nødvendigvis integreres med anamnese, undersøkelse av synsfunksjonen og neuroimaging -undersøkelser. Synsfeltundersøkelse kan oppdage en forstørrelse av øyets blinde flekk.
Hvis det er klinisk mistanke om papilledem, bør gadolinium magnetisk resonansavbildning (MR) eller kontrast computertomografi (CT) utføres umiddelbart. Disse testene er nødvendige for å utelukke tilstedeværelsen av en intrakranial masse. Når tilstedeværelsen av en intakranial lesjon som er okkupert i rommet er utelukket, bør lumbal punktering og cerebrospinalvæsketrykk (CSF) måles.

Differensialdiagnose

Begrepet "papilledema" er strengt forbeholdt hevelse i optisk skive referert til en økning i intrakranielt trykk. En isolert hevelse av optisk skive uten CSF -hypertensjon (forårsaket for eksempel av optisk nevritt eller iskemisk optisk nevropati) omtales i stedet ganske enkelt som "optisk skiveødem".
Hevelsen av optisk skive er faktisk også funnet i andre patologiske prosesser. Spesielt kan det skyldes betennelse (inkludert optisk nevritt, uveitt og papillitt), vaskulære hendelser (arteriell hypertensjon, iskemi, trombose og obstruksjon av blodkar), traumer, infeksjonsinfiltrasjon, orbitale og intraokulære svulster, arvelige faktorer (pseudo-papillitt) ) og toksisitet fra legemidler eller eksogene midler (f.eks. forgiftning med arsen og uorganisk bly).
Differensialdiagnose krever en grundig oftalmologisk vurdering. Papilledema sekundært til intrakranial hypertensjon er vanligvis bilateralt. Ødemet i optisk plate er derimot ofte ensidig og innebærer tidlige synsforstyrrelser og endringer i kromatisk forstand.

Behandling

Behandlingen må settes opp så snart som mulig. Type terapeutisk intervensjon avhenger av etiologien til papilledem og har som mål å redusere intrakranielt trykk.
Hvis dette ikke bringes tilbake til normale verdier, kan det faktisk oppstå en "atrofi av synsnerven. Denne komplikasjonen innebærer en alvorlig nedsatt syn forbundet med andre alvorlige nevrologiske følgetilstander.