Hypertensiv retinopati

Generellitet

Hypertensiv retinopati er en øyesykdom som oppstår hos personer med høye systemiske blodtrykksverdier.

Sunn netthinne

Retinalbilde av venstre øye hos en pasient med kronisk hypertensjon og dyslipidemi, med tåkesyn; legg merke til vaskulær tortuositet og arteriosklerotiske endringer.

På okulært nivå påvirker denne tilstanden negativt retinalvevet, choroid og synsnerven, noe som forårsaker et bredt spekter av vaskulær skade.
Inne i netthinnen arterioler utløser trykkøkningen vaskulære kompensasjonsmekanismer. I utgangspunktet oppstår sammentrekning av de elastiske fibrillene i blodkarveggen, noe som fører til en innsnevring av lumen av det samme og en økning i tortuositet langs deres forløp.
Imidlertid, når trykkstresset er overdreven (hypertensiv krise) eller langvarig over tid (kronisk hypertensjon), er disse reaksjonene utilstrekkelige og stopper. Resultatet er en "strukturell endring av vaskulær vegg, som gjennomgår utmattelse og blir inkontinent. Derfor forekommer ekstravasasjoner av væsker i retinalvevet (ekssudater) og blødninger som kan kompromittere den riktige funksjonaliteten til netthinnen.
I de avanserte stadiene, når det systemiske arterielle trykket er forhøyet i årevis og er dårlig kontrollert av riktig terapi, kan det oppstå ødem, avsetning av harde ekssudater rundt fovea (makulær stjerne) og iskemiske områder.
I de fleste tilfeller vises symptomer i de senere stadiene av hypertensiv retinopati.

Heldigvis kan involvering av retinal sirkulasjon bli funnet under en øyeundersøkelse ved å undersøke fundus med oftalmoskopet. Å gjennomgå periodiske kontroller kan derfor bidra til tidlig diagnose av en "latent systemisk hypertensjon og muliggjør initiering av adekvat farmakologisk behandling.

Hva er hypertensjon? Hypertensjon er økningen i systolisk og / eller diastolisk blodtrykk, over 140 mm kvikksølv (mmHg) for maksimum og 90 mmHg for minimum. Den naturlige utviklingen av ubehandlet arteriell hypertensjon innebærer gradvis og progressiv utbrudd av lesjoner i noen målorganer (hjerte, hjerne, øyne og nyrer).

Årsaker

Hypertensiv retinopati er et uttrykk for vaskulær skade forårsaket av arteriell hypertensjon på okulært nivå Disse endringene er direkte knyttet til varigheten og nivåene av økningen i blodtrykket; generelt er effektene på netthinnesirkulasjonen langsomme og progressive, men på sikt kan de kompromittere den normale synsmekanismen.
En akutt økning i blodtrykket er preget av en vasokonstriksjon av netthinnearteriene, etterfulgt av blødninger i forskjellige størrelser og ekssudative endringer. Hvis akutt hypertensiv retinopati er svært alvorlig (hypertensiv krise), blir optisk plate overbelastet og kan bli hevet på grunn av papillært ødem (eller papilledem).
Når den systemiske hypertensive tilstanden er dårlig kontrollert med korrekt terapi i en lengre periode, vises imidlertid vanligvis punktformige blødninger (kalt "flamme") og netthinnødem. I denne formen, assosiert med kronisk hypertensjon, råder karakteristikkene ved arteriosklerotisk retinopati (f.eks. Vaskulær tortuositet og kompresjon ved kryssene mellom arterielle og venøse kar).
Med den videre progresjonen av hypertensjon på netthinnenivået, er det mulig å finne avsetning av harde ekssudater og den iskemiske lidelsen til netthinnecellene som, ved å dø, blir avsatt i bomullsknuter og drusen.

Å vurdere: hypertensjon er en risikofaktor for andre øyesykdommer, for eksempel diabetisk retinopati og arterielle og venøse okklusjoner i netthinnen.

Symptomer

På et tidlig stadium forårsaker hypertensiv retinopati vanligvis ingen symptomer.
Imidlertid kan synet i de avanserte stadiene av sykdommen bli uskarpt og bildene forvrengt. Netthinnen faktisk ikke lenger næres og oksygenereres tilstrekkelig, gjennomgår degenerasjon.
I nærvær av makulære blødninger eller ødem i optisk skive vises innsnevring av synsfeltet, skotomer og lysfenomener (blink eller flygende fluer), øyesmerter, hodepine og alvorlig synshemming.

Diagnose

Siden det ikke gir åpenbare symptomer, er det slett ikke lett å identifisere denne patologiske tilstanden, spesielt i den innledende fasen. Alvorlighetsgraden av netthinnelesjoner er relatert til det generelle bildet (dvs. varigheten og alvorlighetsgraden av systemisk arteriell hypertensjon).
Diagnosen hypertensiv retinopati er basert på anamnese og undersøkelse av okulær fundus, som evaluerer størrelsen og forløpet til blodårene som forsyner netthinnen og fastslår mulig forekomst av lesjoner, for eksempel blødninger og iskemiske områder.
I de innledende stadiene av sykdommen tillater denne undersøkelsen å finne en generalisert eller lokalisert arteriolar innsnevring, med en reduksjon i forholdet mellom kaliberet av arterioler og retinal venules. I de senere stadiene verdsettes overfladiske flammeblødninger og små hvite foci av retinal iskemi (bomullseksudater).
Hvis retinopati derimot stammer fra en "dårlig kontrollert kronisk hypertensjon, kan evalueringen påvise tilstedeværelse av endringer på nivået av arteriovenøse kryss, diffust eller fokalt ødem og arteriosklerose med hyperplasi og fortykkelse av vaskulær vegg. For å støtte disse evalueringene. retinal fluorangiografi (fluorescein angiografi) kan utføres for å markere tidlige endringer av netthinnekarene og studere utviklingen av sykdommen.

Klinisk klassifisering

Basert på endringene i øyets fundus, er utviklingen av hypertensiv retinopati klassifisert klinisk i 4 stadier:

• 1. trinn: det er preget av en liten og diffus arteriolar innsnevring på netthinnenivået.
  
• 2. trinn: vasokonstriksjon aksentueres (både diffus og fokal) og makulære arterioler blir kronglete; i det vaskulære treet observeres noen særegne tegn forårsaket av endringen i forholdet mellom arterielle og venøse fartøyer i kryssnivået. For eksempel observeres segmentell knusing og innsnevring: venen virker "klemt" eller gjennomgår en plutselig forskyvning etter den arteriovenøse kryssingen, på grunn av kompresjonen som arterien som kastes på den. I andre tilfeller opprettes det en blodpropp som gjør havre tykkere og mer kronglete før krysset, mens den er tynnere og mer rett når dette punktet er passert. Noen ganger oppstår imidlertid en "total vaskulær okklusjon".
  
• 3. trinn: endringer observeres ikke lenger bare på fartøyets nivå; på baksiden av øyet dukker det faktisk opp flammeblødninger, diffust netthinnødem og "bomullsflok" ekssudater (dvs. hvite flekker, med falmede marginer, som tilsvarer ikke-perfusjonsområder eller områder som er utsatt for mikroinfarkt). I dette fase av hypertensiv retinopati, er det også mulig å finne "harde" og gulaktige ekssudater, på grunn av avsetning av lipoproteinsubstanser, som stammer fra ekstravasasjoner av netthinnekarene, med tydelige marginer og forskjellige former. Når ødem og ekssudater påvirker makulaen snakker om "makulær stjerne", en tilstand forbundet med alvorlig synshemming.
  
• 4. trinn: hevelse i det optiske nervehodet oppstår (papilledem på grunn av stasis) og ekssudativ løsrivelse av netthinnen er mulig. I denne fasen blir endringer i farge og oftalmoskopiske reflekser i arteriene funnet for sklerose i karveggen. Fartøyene som er berørt av beskjedne endringer vises med en "kobbertråd" refleksjon og har redusert kaliber; på den annen side, når hyperplasi og fortykkelse av de vaskulære veggene oppstår, blir fargen sølv (de sklerotiske modifikasjonene av netthinnearteriene gjør lysrefleksjonen bred og ugjennomsiktig). Den fjerde fasen av hypertensiv retinopati er vanligvis forbundet med uremi eller ondartet hypertensjon.

Behandling

Hypertensiv retinopati styres hovedsakelig gjennom kontroll av hypertensjon, en tilnærming som normalt forhindrer progresjon av lesjoner.Legemiddelbehandling sammenfaller derfor med den som er etablert for å øke systemisk blodtrykk.
Ved alvorlig synshemming kan intravitreal injeksjon av kortikosteroider eller vaskulære endotelial vekstfaktor (VEGF) antagonister være nyttig. I de mer avanserte stadiene av hypertensiv retinopati kan fotokoagulativ laserbehandling indikeres for å ødelegge iskemiske netthinnearealer. I denne situasjonen er imidlertid visuell gjenoppretting vanskelig.
Hvem som er hypertensiv, bør regelmessig gjennomgå en periodisk kontroll av øyelege hos øyelegen; denne undersøkelsen kan faktisk gi en "informasjon om" utviklingen av hypertensiv tilstand på netthinnenivå og gjør det mulig å verifisere graden av effektivitet av terapien.